La pratique émergente de la pharmacothérapie de remplacement The emerging practice of substance replacement therapy La práctica emergente de la farmacoterapia de remplazo

Résumé

Malgré les efforts déployés par différents acteurs de la société pour s’attaquer à la crise des opioïdes au cours des dernières années, la contamination des drogues de rue par le fentanyl continue de causer de nombreux décès par surdoses au Canada. Bien qu’aucune étude scientifique n’ait démontré l’efficacité de cette pratique pour réduire les surdoses, l’approvisionnement sécuritaire (safe supply), c’est-à-dire la distribution selon différentes modalités de substances psychoactives de qualité pharmaceutique qui sont d’usage dans la rue, est perçu comme un outil supplémentaire pour s’attaquer à cette épidémie. Le gouvernement canadien a d’ailleurs lancé un appel de propositions ainsi que des investissements de 33 millions de dollars pour le développement de programmes d’approvisionnement sécuritaire en juillet 2019.

Cet article s’intéresse au volet médical de cette pratique émergente dans la prise en charge des troubles liés à l’usage des opioïdes chez les populations désaffiliées ou à haut risque de surdoses : la pharmacothérapie de remplacement des opioïdes. Cette approche, qui adapte le traitement encore plus loin dans la perspective de la réduction des méfaits, tente de répondre aux besoins des personnes pour lesquelles l’abstinence ne constitue pas un objectif réaliste à court terme, mais qui restent à risque de complications et de surdoses dans le contexte actuel. L’offre de ce traitement alternatif vise à favoriser les contacts entre les personnes qui utilisent des drogues (PUD) et les services sociaux et de santé, maximiser la rétention en traitement et réduire les risques liés à la consommation. Au-delà de la réflexion théorique, nous illustrons, à l’aide de cas réels d’un service bas seuil de traitement du trouble de l’usage des opioïdes du centre-sud de Montréal, les bénéfices observés, mais aussi les enjeux cliniques et légaux liés à cette pratique.

Mots-clés :

• approvisionnement sécuritaire,
• pharmacothérapie de remplacement,
• opioïdes,
• trouble lié à l’usage des opioïdes,
• réduction des méfaits,
• traitement agoniste opioïde

Abstract

Despite efforts by various societal actors to address the opioid crisis in recent years, fentanyl contamination of street drugs continues to cause many overdose deaths in Canada. Although no scientific studies have demonstrated the effectiveness of this practice in reducing overdoses, safe supply, the distribution of pharmaceutical grade psychoactive substances used on the street through various modalities, is seen as an additional tool to address this epidemic. Last July, the Canadian government issued a call for proposals and investments of $33 million for the development of safe supply programs.

This article focuses on the medical component of this emerging practice in the management of opioid use disorders in disaffiliated populations or populations at high risk of overdose: opioid replacement therapy. This approach, in which we adapt treatment goals even further into a harm reduction perspective, attempts to address the needs of people for whom abstinence is not a realistic short-term goal, but who remains at risk of complications and overdose in the current context. The offer of this alternative treatment aims to promote contact between people who use drugs and health and social services, maximize retention in treatment and reduce the risks associated with consumption. Beyond the theoretical reflection, we illustrate through real cases the benefits observed of the medical prescription of safe supply in a low-threshold service for opioid use disorder in south-central Montreal and discuss the clinical and legal issues related to this approach.

Keywords:

• safe supply,
• opioids,
• opioid use disorder,
• harm reduction,
• agonist opioid treatment

Resumen

A pesar de los esfuerzos desplegados por diferentes actores de la sociedad para enfrentar la crisis de los opioides durante los últimos años, la contaminación de las drogas de la calle por el fentanilo sigue causando numerosas muertes por sobredosis en Canadá. Si bien ningún estudio científico ha demostrado la eficacia de esta práctica para reducir las sobredosis, el abastecimiento seguro (safe supply), es decir, la distribución según ciertas modalidades de sustancias psicoactivas de calidad farmacéutica que se consumen en la calle, se percibe como una herramienta más para atacar esta epidemia. Por otra parte, en julio de 2019, el Gobierno canadiense ha lanzado un llamado a la presentación de propuestas y ha invertido 33 millones de dólares para el desarrollo de programas de abastecimiento seguro.

Este artículo se interesa en el aspecto médico de esta práctica emergente en el tratamiento de los trastornos relacionados con el uso de opioides en las poblaciones desafiliadas o con alto riesgo de sobredosis: la farmacoterapia de remplazo de los opioides. Este enfoque, que adapta el tratamiento todavía más lejos en la perspectiva de la reducción de los daños, busca responder a las necesidades de las personas para las cuales la abstinencia no constituye un objetivo realista a corto plazo, pero que siguen corriendo el riesgo de complicaciones y de sobredosis en el contexto actual. La oferta de este tratamiento alternativo tiene como objetivo favorecer los contactos entre quienes utilizan las drogas y los servicios sociales y de salud, maximizar la retención de personas en tratamiento y reducir los riesgos relacionados con el consumo. Más allá de la reflexión teórica, ilustramos los beneficios observados y las cuestiones clínicas y legales ligadas a esta práctica con la ayuda de casos reales de un servicio de baja exigencia de tratamiento del trastorno de consumo de opioides en el centro sud de Montreal.

Palabras clave:

• abastecimiento seguro,
• farmacoterapia de remplazo,
• opioides,
• trastorno ligado al consumo de opioides,
• reducción de los daños,
• tratamiento opioide antagonista