Numéro 55, printemps 2006 La santé au risque du social Sous la direction de Marie-France Raynault et Patricia Loncle

FR :

L’adoption au Québec de la Loi sur la santé publique de 2001 est souvent considérée comme une victoire de la santé publique. L’article 54 de cette loi accorde au ministre de la Santé un droit de regard sur l’activité des autres secteurs. Toutefois, l’originalité de la politique québécoise (consolidée récemment) tient au fait qu’elle se caractérise par un ensemble intégré et à jour d’instruments administratifs, programmatiques et législatifs. Ce dispositif, qui assure les fonctions essentielles de la santé publique, reflète aussi une préoccupation pour les aspects sociaux de la santé; de ce fait, il institutionnalise une vision technoscientifique des problèmes sociaux qui se répercute dans les autres politiques de l’État providence québécois. L’auteur présente les orientations récentes et explore la portée et les limites de la politique de santé publique.

EN :

The adoption of Quebec’s Public Health Act in 2001 is often seen as a victory for a public health perspective. Its Section 54 gives the Minister of Health the right to assess actions in other policy domains. The real originality, however, of Quebec’s policy (recently consolidated) is its integration and continuous up-dating of administrative, programmatic and legislative instruments. This legislation, intended to secure basic public health, also reflects a policy concern for the social dimensions of health, causing it to institutionalise a techno-scientific understanding of social problems, which then spills over onto other policies of the welfare state in Quebec. The article provides an overview of recent developments and explores the reach as well as the limits of public health policy.

FR :

À la fin des années soixante au Québec, à la faveur d’une enquête sur le domaine de la santé et du bien-être social, un modèle social est développé pour définir un nouveau « régime de la santé ». L’enquête n’a pas porté sur la santé publique, mais le ministère des Affaires sociales nouvellement créé regroupe mission sociale et mission de santé sous une même autorité centrale; des structures périphériques sont mises en place pour concrétiser ces missions, mais sans véritables liens entre elles. Au fil des années, plusieurs réformes du système de santé et de services sociaux vont se succéder, modifiant les structures sans bouleverser vraiment la nature de ces missions et leurs relations. En 1985, le ministère des Affaires sociales devient le ministère de la Santé et des Services sociaux; ce changement traduit un certain recul de la prise en charge de la dimension sociale de la santé. Par contre, la prise en compte de celle-ci dans la nouvelle politique de santé publique paraît encourageante.

EN :

Following an inquiry into health and social well-being, beginning at the end of the 1960s a social model was developed that defined a new “health regime.” The inquiry did not treat public health directly, but the newly created Ministry of Social Affairs combined the social and health mandates in a single administration. Supporting structures were created to act on these mandates, but without real links among them. Over time several waves of reforms of the health system and social services altered the structures but without really overturning their mandates and relationship. In 1985 the Ministry of Social Affairs became the Ministry of Health and Social Services, a name-change that potentially signalled a move away from attention to the social dimensions of health. The recognition of these in the new public health policies is, therefore, an encouraging sign.

FR :

La loi CMU, votée en 1999, proclame l’universalité de la couverture maladie. Or, elle réunit dans ses deux premiers volets le principe d’une universalité, avec l’introduction du critère subsidiaire de résidence (CMU de base), et une condition de ressources pour l’octroi d’une protection complémentaire en matière de santé (CMU complémentaire). Ces éléments existent déjà dans le système français de protection sociale, mais introduisent de nouvelles pratiques à prendre en considération par les organismes gestionnaires de l’assurance maladie de la Sécurité sociale, où la contributivité est historiquement la référence pour bénéficier de prestations. Pour saisir les points d’inflexion aussi bien que les rapports de force qui ont conduit à la création du dispositif CMU, nous chercherons à répondre à trois questions : pourquoi cette réforme ? Pourquoi ces modalités dans la construction du dispositif de la CMU complémentaire ? Entre continuités et changements, quelle est la place de la CMU de base et de la CMU complémentaire dans le système de l’assurance maladie et celui de l’assistance ? On peut aussi se demander dans quelle mesure la mise en oeuvre de la CMU se traduit par des réformes concrètes de l’accès aux soins et modifie les frontières entre assurance et assistance.

EN :

The Universal Sickness Benefit voted into law in 1999 promises universal access to health services. The benefit combines universality, via the simple requirement of residence for basic coverage, with income-testing, as a condition of supplementary coverage. While both principles have previously been present in France’s social security system, traditionally it is the level of contribution (rather than need or income) that has determined level of benefits. Agencies managing health insurance within the social security system must take these new circumstances into account. In order, then, to understand the shifts in emphasis and in power relations which led to the creation of the Universal Sickness Benefit, the article addresses three questions. First, why was this reform instituted? Second, why did the supplementary benefit take the form it did? Finally, do the basic and supplementary coverage represent change or continuity for the health insurance and social assistance regimes? There are also the questions of whether the Universal Sickness Benefit actually improves access to health services and how it modifies the boundaries between insurance and assistance.

FR :

Les recherches sur les déterminants sociaux de la santé laissent dans l’ombre les effets des politiques sociales sur les inégalités de santé. Pourtant, le soutien que représentent ces politiques pour une grande partie de la population a pour but, entre autres finalités, de remédier aux inégalités inhérentes aux sociétés capitalistes. Cet article vise à démontrer que les politiques sociales, en l’occurrence les politiques familiales, ont une incidence sur le statut socioéconomique des individus et sur les inégalités sociales de santé.

EN :

Research on the social determinants of health does not often spotlight social policies’ effects on health inequalities. Yet, the support that such policies provide to a large part of the population is intended, among other things, to reduce the inequalities inherent to capitalist society. This article documents the ways that social policy in general and family policy in particular have consequences for individuals and for social inequalities of health.

FR :

La lutte contre l’exclusion sociale est l’objectif commun d’une multitude d’actions étatiques qui se déploient dans des contextes nationaux et sociopolitiques variés. Puisant à différentes ressources symboliques, les personnes qui travaillent à ces actions mettent de l’avant des façons singulières de dire l’exclusion sociale et d’intervenir sur elle. Ici, nous traitons du recours au langage de la santé publique que laissent entrevoir les orientations prises par les États français et britannique dans leur lutte contre l’exclusion sociale. Par cette démarche illustrative et exploratoire, nous voulons non seulement montrer divers lieux où s’opère une « sanitarisation du social » mais aussi attirer l’attention sur la réalité de l’exclusion sociale qui est ainsi construite. Cette construction de la réalité ferait-elle exister des exclus sans contrepartie « excluante » ?

EN :

The goal of fighting social exclusion is incorporated into many state interventions and in a number of national and social and political settings. Inspired by a variety of symbolic understandings, those involved in these interventions propose a diversity of ways of analysing and acting on social exclusion. In this article the authors examine the reliance on the language of public health that underpins the actions of the British and French governments in their campaigns against social exclusion. This preliminary and exploratory analysis is intended not only to reveal the many places in which a “medicalisation of the social” occurs but also to draw attention to the situations of social exclusion thereby constructed. Such a construction of reality risks creating the excluded without its opposite, the “excluder.”

FR :

L’article propose une généalogie de la formation d’un problème public de santé. Apparue au milieu du dix-neuvième siècle, d’abord à l’intérieur de l’espace de la médecine, la lutte contre l’alcoolisme va largement se diffuser à d’autres espaces sociaux, notamment celui de la politique, par l’intermédiaire de la théorie de la dégénérescence. Cette thématique de la dégénérescence de la « race » qui met en danger l’ordre social est, en effet, reprise par de nombreux réformateurs sociaux tout empreints de visions du monde directement issues de l’hygiénisme, qui est alors devenu le point de concours de toute une nouvelle morale sociale. Lutter contre l’alcoolisme, c’est aussi, dans l’esprit des élites dirigeantes de la Troisième République, moraliser les classes populaires et ainsi contrôler leurs modes de vie.

EN :

This article provides a genealogy of the creation of a public health problem. An anti-alcoholism campaign first emerged in the middle of the 19th century within the medical domain. It then spread to others, especially into politics, by means of the theory of degeneracy. This notion that social order was threatened by the degeneration of the “race” was taken up by many social reformers, all of whose world views came from hygienics, which then became the point of convergence of a whole new social morality. In the minds of the Third Republic’s elites, overcoming alcoholism was the way to improve the morals of the popular classes and control their life styles.

FR :

L’expression « maltraitance des personnes âgées » a récemment été institutionnalisée en France, avec la mise en place d’une politique visant à prévenir, dépister et sanctionner ces formes de violence, présentées comme spécifiques à la population âgée. Sont considérés comme intolérables les processus engendrant une altération scientifiquement prouvée de la santé ou une souffrance physique ou psychique démontrable. La question des relations sociales aux âges élevés n’est abordée qu’à travers celle de la dignité, et plus particulièrement de la présentation d’un corps propre dans un environnement hygiénique. Les inégalités étrangères à l’âge sont occultées dans cette lutte contre les maltraitances qui est une politique de la souffrance, et répond, par de multiples aspects, à une logique de sanitarisation du social.

EN :

The term “elder abuse” has been recently institutionalised in France, with policies meant to prevent, detect, and punish such types of violence, seen as specific to the elderly. Any process that provokes a scientifically documented change in health or demonstrable physical or psychological suffering is deemed unacceptable. The issue of social relations in old age is limited to matters of dignity and more particularly to personal hygiene in a clean environment. The campaign against elder abuse ignores inequalities other than those that are age-related. It focuses on suffering and, in many ways, it medicalises the social.

FR :

Parce que la psychiatrie, comme toute médecine, est un art, l’évolution de ses hypothèses et de ses connaissances est tributaire de son inscription dans un contexte social intégrant des jeux de pouvoir et de compétence. Depuis une quinzaine d’années, alors que la psychiatrie publique voit son domaine de compétence s’élargir à de nouvelles populations ou problématiques, les représentations professionnelles ne vont pas dans le sens d’une identification des causalités sociales du trouble mental, mais d’incertitudes cliniques associées à un décloisonnement des champs du travail sanitaire et social. Cependant, les figures contemporaines du social faisant partie intégrantes de telles représentations se complexifient incontestablement tout en témoignant de la persistance d’une culture désireuse de maintenir, par une exigence de réforme juridique et politique, l’écart entre la matérialité du social et ses incarnations symboliques.

EN :

As is all medicine, psychiatry is an art. Therefore its hypotheses and knowledge are tied to its place in a social context of professional power plays and competition. In the last fifteen years, while public psychiatry has seen its responsibilities grow to cover new populations and issues, the profession has not moved towards identifying social causes for mental health problems. Instead there has been clinical uncertainty, due to the breakdown of the border between health and social work. Nevertheless, the profession’s current representations of the social are undeniably more complex, all the while testifying to the persistence of a professional culture seeking to maintain, via demands for legal and political reform, the distinction between the social and its symbolic manifestations.

FR :

La réforme du 18 janvier 1994 délégant au secteur hospitalier la gestion des soins en prison, qui relevait auparavant de l’Administration pénitentiaire, marque l’inscription d’une logique de santé publique en milieu carcéral. Outre la délivrance de soins primaires, le législateur fixe au personnel hospitalier une mission de prévention. Orientées vers la libération et la réinsertion du détenu, les actions d’éducation pour la santé visent également à améliorer de façon marginale la vie quotidienne en détention. Pourtant, cette démarche de prévention s’apparente à certains égards à un processus de « sanitarisation » de l’institution pénitentiaire. Interroger ce phénomène à partir du point de vue des professionnels sur leur propre pratique permet de souligner les contradictions qu’ils éprouvent de façon quotidienne, sans délégitimer leur action.

EN :

By assigning management of health care in prisons (previously the responsibility of prison administrations) to the hospital sector, the reform of 18 January 1994 brought a public health policy framework into penitentiaries. Beyond provision of primary care, the law called on hospital staff to promote prevention. Although focused on the release and reinsertion of the prisoner into society, programming for health education also targeted a marginal improvement in daily life while in prison. This emphasis on prevention in many ways involved a “medicalising” of the penal institutions. An assessment of this phenomenon based on questioning professionals about their own practices allows the author to identify the contradictions that they face daily, without de-legitimating their actions.

FR :

En abordant la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé sous l’angle exclusif de l’amélioration de l’accès aux soins des populations les plus « vulnérables », les politiques et programmes de santé considèrent une seule dimension de ces inégalités, alors qu’elles traversent l’ensemble de la hiérarchie sociale. Or, si les disparités d’accès aux soins préventifs ne constituent pas le déterminant principal des inégalités sociales de santé, dans un modèle de soins français essentiellement curatif, elles ne sont pas négligeables dans leur production. Cependant, les mesures visant à élargir l’accès aux soins de prévention ne sont pas les seules à mettre en oeuvre pour réduire les inégalités sociales de santé, qui traversent l’ensemble de la hiérarchie sociale.

EN :

Seeking to reduce social and territorial inequalities of health by focusing exclusively on improved access to care for the most “vulnerable” population means that health policies and programmes take only one dimension of such inequalities into account, even though they are found throughout the social hierarchy. While access to preventive care is not the principal determinant of social inequalities of health, it is not a negligible factor in the production of such inequalities in a health care system such as France’s which focuses on cure.

FR :

Dans cet article sont présentés les résultats d’une recherche réalisée de 2002 à 2005 dans trois territoires de la région de Québec (centre-ville, banlieue et milieu rural) pour éclairer les causes d’états de santé différenciés en utilisant une approche territoriale. Cet article traite plus spécifiquement du milieu local et des éléments associés à la construction sociale des inégalités observées dans les territoires étudiés. On y fait ressortir les liens entre la défavorisation sociale et matérielle et l’état sociosanitaire des populations. On y explore ensuite comment le contexte socioéconomique et culturel et les rapports sociaux agissent sur les représentations du milieu et sur les perceptions de l’état de santé et des capacités individuelles et collectives d’agir.

EN :

This article provides research results of a study conducted between 2002 and 2005 in three areas of the Quebec Region (centre city, suburb and rural setting). The goal of this territorial-based analysis is to understand the causes of different health outcomes. The article focuses in particular on local conditions and the factors associated with the social construction of inequalities in the three areas. The authors document the links between social and material disadvantage and the health status of the population. They then examine the effects of socio-economic and cultural contexts and social relations on representations of the setting and on perceptions of health outcomes and individual and collective capacities to act.

FR :

Les travaux qui conçoivent les prisons comme des instruments de maintien de l’ordre social soulignent leur permanence et leur résistance au changement. Cet article poursuit cette réflexion en revenant sur le processus d’appropriation et de régulation des tests de dépistage du VIH comme instrument de maintien de l’ordre interne des prisons. Antérieurs à l’épidémie de sida, les premiers usages des tests VIH s’inscrivent dans une logique de police sanitaire. Cependant, l’inadéquation entre ce dispositif et les exigences spécifiques de la lutte contre le sida conduit les pouvoirs publics à une régulation spécifique de ces instruments, dans le cadre notamment de la réforme de la médecine pénitentiaire. Cette dernière entérine le rejet d’un recours systématique et coercitif aux tests VIH pour les cantonner dans un registre axé sur le diagnostic individuel et le soin. Mais cet usage clinique masque un usage plus sécuritaire qui se manifeste dans les pratiques quotidiennes des acteurs du système carcéral. Ainsi, les dimensions sécuritaires et cliniques tendent à s’imbriquer, voire à se confondre.

EN :

Research work considering prisons as institutions for maintaining social order emphasises continuity and resistance to change. This article continues the approach, treating the take-up and regulation of HIV testing as a mechanism to maintain an internal social order in prisons. Prior to the AIDS epidemic, HIV testing was framed as health policing. However, the mismatch between this approach and the particular requirements for battling AIDS led public authorities to adopt a specific regulation for these instruments. In the context of a reform of health care in prisons, the systemic and coercive use of HIV tests was abandoned and they were incorporated into a policy framework of individual diagnosis and care. This clinical framing, however, hides practices that stress maintaining order and that are manifest in everyday practices of actors in the prison system. In this way security and clinical dimensions tend to overlap, and even become confused.

FR :

Au Burkina Faso, comme dans bien d’autres pays d’Afrique, les indigents demeurent exclus de l’accès aux services de santé, malgré la mise en oeuvre de politiques publiques qui s’étaient, entre autres objectifs, fixé celui d’améliorer leur sort. L’une des propositions d’explication à cette occultation de l’équité par les acteurs sociaux impliqués dans la mise en oeuvre de ces politiques est que la situation d’exclusion des indigents n’est pas comprise comme un problème public auquel une solution doit être trouvée. À l’aide d’une enquête de type socioanthropologique de terrain et d’un cadre d’analyse des politiques publiques, cet article vise à vérifier cette proposition au moyen de données empiriques recueillies lors d’une étude de cas au Burkina Faso. Ces données sont organisées en fonction des neuf composantes qui, conceptuellement, permettent de comprendre la manière dont une situation peut devenir un problème public.

EN :

As in many other African countries, the indigent population in Burkina Faso has no access to health services, and this despite the institution of public policies that had, among other objectives, an improvement in the circumstances of the indigent. A proposed explanation for the lack of attention to equity by policy-makers and other actors involved in the implementation of these policies is that the situation of the indigent is not defined as a public problem in need of solution. This article seeks to confirm this explanation, using a socio-anthropological field inquiry and a public policy analytical framework. Empirical data were collected during fieldwork in Burkina Faso. The data are organised according to nine elements which provide a conceptual tool for understanding the manner in which such a situation could come to be defined as a public problem.