Alliance thérapeutique, entre rupture et jeux de pouvoir, une étude qualitative - Frey, Mizué; Silva, Benedetta; Golay, Philippe; Morandi, Stéphane; Bonsack, Charles; Chambaz, Aurore (Santé mentale au Québec)

(untitled) (Revue Santé mentale au Québec, 2025)
L’alliance thérapeutique (AT) est considérée comme un des piliers fondateurs d’une démarche thérapeutique. Sa rupture est un phénomène complexe touchant tant les patient(e)s que les thérapeutes. La rupture d’une AT fait intervenir des dynamiques de mise en retrait ou de confrontation, voire les deux. Cet article se focalise sur l’expérience des patient(e)s face à une rupture de l’AT au travers d’entretiens. Que disent les patient(e)s des comportements qu’ils/elles jugent antinomiques au processus thérapeutique ? Comment comprennent-ils/elles la rupture de l’AT – dans un cadre hospitalier ou un suivi privé ? Une résolution est-elle possible ? L’analyse de ces entretiens permet de dresser une cartographie préliminaire de situations types vécues par les patient(e)s et des motifs les ayant conduits à rompre l’AT.Méthodes Cette étude s’inscrit dans une approche qualitative en sciences sociales. Dans un premier temps, 5 entretiens ont été effectués par une chercheuse experte par expérience en psychiatrie auprès des personnes concernées (toutes de femmes) par une rupture de l’AT. Dans un second temps, les données récoltées ont été transcrites, analysées puis regroupées et comparées par thèmes pour être ensuite réorganisées, fusionnées et enfin hiérarchisées.Résultats L’analyse a mis en évidence 5 thèmes essentiels dans les facteurs de rupture de l’AT : le pouvoir des professionnels, la relation comme violence symbolique, l’acte de soin, le fonctionnement des institutions de soin et la réparation de l’alliance. Un élément central des discours des patientes interrogées est la violence provoquée par l’expérience vécue d’une asymétrie de pouvoir entre elles et le cadre psychiatrique. Face à cette situation, les patientes mettent progressivement en place des stratégies d’influence pour réduire leur impuissance vécue et adapter le contexte de soin à leurs besoins, comme par la dissimulation d’informations ou le mensonge. Ces récits viennent interroger le bien-fondé des actes de soin en psychiatrie et invitent à remettre en question les déterminants épistémologiques ayant abouti à ces standards et actes de soin en premier lieu.Discussion En institution psychiatrique, ces résultats suggèrent que les déterminants de l’AT sont en réalité reliés de manière non négligeable aux enjeux de pouvoir à de multiples niveaux. Le maintien, ou la rupture d’une AT s’insère dans un registre sociologique au travers duquel les patientes se reconnaissent en tant que dominées, stigmatisées et marginalisées. Dans ce cadre d’oppression, dissimuler la vérité ou la manipuler apparaît comme des actes nécessaires et licites pour échapper à des situations vécues comme injustes. Ce type de réaction n’est pas nouveau, il s’inscrit dans le développement de l’épistémologie « des dominés », un mouvement en sciences sociales théorisant la construction du savoir chez les personnes et groupes connaissant la domination et où la résistance à l’oppression constitue un acte subversif de lucidité. Il n’est pas étonnant que leurs perspectives soient minoritaires, comme elles reflètent également la position sociale minoritaire des personnes qui la pratiquent.Conclusion La conservation, ou la réparation d’une AT solide est une priorité pour toute relation thérapeutique. Dans ce cadre, la sensibilisation du personnel psychiatrique aux limites du paradigme biomédical positiviste duquel l’éthos et l’habitus psychiatriques sont profondément imprégnés pourrait être un préalable bienvenu à l’intégration de certains points de vue de l’épistémologique des dominés dans la relation thérapeutique. L’accueil de ces perspectives minoritaires permettrait de nourrir de véritables compréhensions nouvelles dans la dynamique de l’AT et de créer des dynamiques d’AT fondées d’abord sur l’humanité qui nous relie tous et moins sur la catégorie à laquelle on appartient.