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Introduction

La mondialisation des politiques transnationales, notamment celles liées à la santé des populations, s’est souvent accompagnée d’une diffusion accrue des modèles normatifs conçus dans des contextes occidentaux, puis transposés dans des sociétés africaines aux réalités historiques, culturelles et sociales singulières. Ce processus s’est traduit par une mobilisation intense de la notion de transfert (transfer), particulièrement dans des disciplines comme l’histoire, la sociologie ou la science politique. Les chercheurs investis dans ces champs s’appuient sur des cadres théoriques variés pour analyser la circulation des normes, des institutions et des pratiques entre espaces culturels et historiques différenciés. Ils s’intéressent notamment à la constitution d’une « élite internationale » et à l’émergence de structures inter- ou transnationales qui facilitent la diffusion de ces savoirs et modèles (Saunier, 2004; Dumoulin et Saurugger, 2010).

La circulation des savoirs médicaux occidentaux dans les sociétés africaines s’inscrit pleinement dans ces logiques diffusionnistes. Les auteurs qui étudient ces mécanismes de transfert analysent les changements de l’action publique dans un contexte donné – souvent national –, sous l’influence directe ou indirecte de politiques menées ailleurs (Graham, Shipan et Volden, 2013). L’élaboration et la mise en oeuvre du changement sont alors envisagées comme des processus d’emprunt, d’appropriation ou de rejet, donnant lieu à des phénomènes d’hybridation (Dumoulin et Saurugger, 2010). Cette grille d’analyse présente un double intérêt : elle permet, d’une part, de penser l’action publique dans une perspective multiniveaux, intégrant le rôle des organisations internationales (OI), le développement des politiques locales, la circulation des « recettes » en matière de gouvernance; et, d’autre part, elle favorise une synthèse théorique à partir d’un ensemble de notions et d’hypothèses liées aux transferts (Dumoulin et Saurugger, 2010 : 15).

La transposition des politiques sanitaires occidentales en Afrique relève de cette dynamique. Elle n’est jamais neutre : elle s’inscrit dans une logique de pouvoir et de hiérarchisation des savoirs, où les épistémologies locales sont souvent marginalisées au profit de paradigmes dominants. Dans ce contexte, comment penser une reconfiguration théorique des modèles sanitaires internationaux qui tienne compte des dynamiques propres aux sociétés africaines? Quels sont les effets de cette circulation sur les pratiques de santé, les représentations du corps, de la maladie et du soin? Et comment articuler savoirs endogènes et exigences de santé mondiale sans reproduire les asymétries épistémiques héritées du colonialisme?

Cette contribution se propose d’explorer ces questions à travers une démarche critique et réflexive, attentive aux rapports de pouvoir et aux logiques de domination qui traversent la circulation des modèles sanitaires internationaux en Afrique. Il est précisément question de dégager les conditions d’un design théorique capable de penser les systèmes de santé africains à partir notamment de leurs propres logiques et aspirations. L’étude s’inscrit dans un espace pluriel – géographique, institutionnel et épistémique – situé dans des contextes africains marqués par l’imbrication entre héritages coloniaux, dynamiques mondiales et pratiques locales de santé. Elle se déploie principalement dans des institutions sanitaires publiques et communautaires, où se rencontrent les modèles internationaux promus par les agences de santé mondiale (Organisation mondiale de la santé [OMS], organisations non gouvernementales [ONG], bailleurs de fonds étrangers) et les savoirs endogènes portés notamment par les praticiens de la médecine locale, les autres soignants et usagers locaux. Ces espaces sont également traversés par des dispositifs de formation, de gouvernance et de coopération, qui constituent des lieux d’articulation – parfois conflictuelle – entre normes mondiales et rationalités locales. Ce sont des lieux de négociation, de traduction et de résistance, où les savoirs circulent, se confrontent, se transforment et se réapproprient. L’enquête repose sur des terrains situés en Afrique centrale – Yaoundé (Cameroun), Libreville (Gabon) et Brazzaville (République du Congo) –, choisis pour leur représentativité des tensions entre injonctions internationales et dynamiques locales. Elle mobilise une approche qualitative fondée sur des entretiens individuels et collectifs, des observations et une analyse documentaire, afin de saisir les logiques d’acteurs, les pratiques discursives et les mécanismes d’hybridation ou de rejet des modèles sanitaires importés.

À partir de cette démarche, l’article propose de considérer les États africains, leurs autorités et leurs communautés, non comme des entités passives, mais comme des acteurs capables d’innovations et de reconfigurations. Il met en lumière une dynamique d’hétérogénéisation des politiques sanitaires, en opposition à l’homogénéisation souvent induite par les modèles biomédicaux dominants. Ce processus d’ancrage et de localisation des savoirs par les communautés africaines relève d’une diversité d’emprunts, de métissages et de rejets, qui affectent à la fois les techniques de soins et les comportements des acteurs.

I. Circulation des modèles sanitaires internationaux en Afrique : vers un design théorique?

1. Comprendre les circulations : éclairages à partir du cadre de Dolowitz et Marsh

Dans une production intellectuelle marquante, David P. Dolowitz et David Marsh (2000) soulignent l’usage croissant, notamment en science politique et en études internationales, de notions telles que lesson-drawing, policy convergence, policy diffusion et policy transfer. Si ces concepts sont souvent mobilisés sans clarification préalable, David Marsh et Jason C. Sharman (2009) s’attachent à distinguer précisément policy diffusion et policy transfer. La policy diffusion renvoie aux mécanismes[1] institutionnels par lesquels les politiques publiques se propagent d’un contexte à un autre, généralement entre États ou institutions. Elle s’intéresse aux schémas d’interaction et aux dynamiques structurelles. À l’inverse, le policy transfer désigne un processus intentionnel d’emprunt, d’adaptation ou d’imitation de politiques, d’idées, d’institutions, qui implique une conscience explicite du transfert. Les chercheurs qui privilégient cette approche s’attachent à retracer les trajectoires spécifiques des politiques transférées, là où ceux qui étudient la diffusion cherchent à identifier des régularités.

Malgré la diversité terminologique, Dolowitz et Marsh (2000 : 5) considèrent ces phénomènes – transfert, diffusion, circulation – comme des processus analogues caractérisés par le déplacement d’idées, de dispositifs institutionnels ou de politiques d’un contexte à un autre, dans le but d’élaborer ou de réformer des politiques publiques. Ces dynamiques sont particulièrement pertinentes pour l’analyse des politiques sanitaires en Afrique. Le cadre conceptuel proposé par ces auteurs présente plusieurs intérêts. D’une part, il permet d’interroger les raisons de l’essor du policy transfer dans les sciences sociales (politique comparée, sociologie des organisations, études du développement, etc.). Il offre, d’autre part, des outils pour analyser les types de transferts, leur condition de mise en oeuvre, et leur lien avec les succès ou les échecs des politiques (policy success/failure). Les auteurs insistent notamment sur la distinction entre les transferts volontaires et coercitifs (forcés), et sur les risques d’échecs liés à des transferts mal informés (uninformed transfer), incomplets (incomplete transfer) ou inappropriés (inappropriate transfer) (Dolowitz et Marsh, 2000 : 7; 1996).

Contrairement à l’idée selon laquelle les forces économiques mondiales suffiraient à expliquer la croissance des transferts (Parson, 1996), Dolowitz et Marsh mettent en avant le rôle des technologies de communication, qui facilitent la circulation des idées et des savoir-faire. Ils soulignent également l’influence des organisations internationales[2], qui promeuvent l’adoption de politiques similaires dans différents États, en exerçant des pressions et en diffusant des informations stratégiques (Dolowitz et Marsh, 2000 : 6-7). Les auteurs plaident ainsi pour une insertion des policies transfer dans un cadre conceptuel plus large, qui aiderait les chercheurs à examiner des processus de transfert et leur permettrait d’évaluer l’aspect « valeur ajoutée » de cette notion.

Le design conçu par Dolowitz et Marsh permet de poser des questions clés : pourquoi transférer? Quels sont les acteurs impliqués dans les transferts? Qu’est-ce qui est transféré? Entre quels contextes? Les organisations internationales y occupent une place centrale, agissant par l’intermédiaire de conseillers, consultants, experts ou groupes de pression. Ces acteurs peuvent soit imposer directement un modèle réformateur aux États (direct imposition), soit répondre à une demande émanant des États, sur une base volontaire ou rationnelle (perfect rationality vs bounded rationality) (Dolowitz et Marsh, 2000 : 7). Les politiques transférées circulent à travers divers canaux : les médias de masse (journaux, magazines, télévision, radio), les rapports techniques ou politiques, les conférences, les réunions internationales, les visites de terrain, etc. Les échecs de ces transferts sont très souvent liés à une mauvaise information (uninformed transfer), à une adaptation incomplète (incomplete transfer) ou à une inadéquation contextuelle (inappropriate transfer), ce qui permet de souligner la complexité et les risques inhérents à ces processus.

La principale réserve que l’on peut formuler à l’égard du cadre proposé par Dolowitz et Marsh réside dans leur tendance à considérer les États, leurs autorités et leurs communautés comme des entités essentiellement passives, réceptrices d’injonctions extérieures et peu capables d’innovations autonomes. Cette vision linéaire et descendante des transferts de politiques publiques néglige les dynamiques de reconfiguration, de négociation et de résistance qui émergent dans les contextes dits « périphériques ». Au-delà des processus de transfert ou de diffusion décrits par ces auteurs, il est essentiel de reconnaître que les politiques publiques ne circulent pas uniquement du « centre » vers la « périphérie ». Elles sont souvent reconfigurées dans des espaces de négociation et de résistance, où s’opèrent des traductions, des détournements et des appropriations locales. C’est dans cette perspective que les concepts de policy mobility et de mobility turn prennent tout leur sens. Ces approches dépassent les modèles hiérarchiques traditionnels (Nord-Sud, centre-périphérie) pour mettre en lumière la multiplicité des trajectoires, les flux non linéaires et les formes d’hybridation des politiques dans des contextes variés (Prince, 2025; Lovell, 2019; Temenos et McCann, 2012).

Là où Dolowitz et Marsh semblent suggérer une homogénéisation des politiques et des pratiques, plusieurs théoriciens défendent au contraire une lecture fondée sur l’homogénéité. Ce concept est mobilisé pour contester la tendance à l’harmonisation technocratique des politiques, telle que promue par l’approche du policy transfer (Jacob et Schiffino, 2022; Rival et Ruano-Borbalan, 2017; Boussaguet, Jacquot et Ravinet, 2015; Cesari, 1999). Ces auteurs appellent à une remise en cause des modèles linéaires et à l’ouverture vers des analyses contextualisées, situées et décoloniales, qui valorisent les savoirs locaux et les formes hybrides de gouvernance (Gaussens et al., 2024; Quijano, 2014; Mignolo, 2003). Dans cette même logique, Jocelyne Cesari (1999) interroge la possibilité d’une civilisation comme « forme organisée des allégeances politiques et culturelles » dans un monde marqué par le multiculturalisme mondialisé. Pour répondre à cette interrogation, dans le cadre de cet article, il est nécessaire de mettre en lumière les modalités concrètes de circulation des politiques sanitaires internationales en Afrique. Cela suppose, en amont, d’identifier les acteurs impliqués et les principaux vecteurs qu’ils mobilisent.

2. Acteurs et vecteurs de diffusion des modèles sanitaires internationaux en Afrique

La circulation des modèles réformateurs en santé dans les contextes africains ne peut être appréhendée sans une analyse fine des acteurs qui en sont les vecteurs, ainsi que des mécanismes de médiation qu’ils mobilisent. Cette dynamique est à inscrire dans la logique de la policy mobility, où les savoirs et savoir-faire médico-sanitaires circulent à travers des réseaux transnationaux portés notamment par des figures intermédiaires que la littérature qualifie de « passeurs culturels » ou de « courtiers en savoirs » (Goode, Sockalingam et Lopez Snyder, 2004; Miklavcic et LeBlanc, 2019). Ces acteurs peuvent être regroupés en quatre grandes catégories, selon leur position dans la chaîne de diffusion des savoir-faire médico-sanitaires. Il s’agit : 1) des intermédiaires/courtiers transnationaux tels que les experts internationaux et nationaux, qui jouent un rôle central dans la conception et la dissémination des politiques sanitaires. Les études sur la circulation des savoirs les placent au coeur du processus de diffusion, en raison de leur maîtrise des technologies, des pratiques et des savoirs en constante évolution (Dubois et al., 2005). Leur expertise contribue à une spécialisation cognitive qui influence profondément les orientations de santé; 2) des autorités politiques et des élites locales. Souvent situées au niveau des administrations centrales, elles agissent comme des relais entre les modèles internationaux et leur mise en oeuvre dans les contextes locaux. Leur rôle est tout à fait crucial dans la traduction des recommandations issues des rencontres sanitaires internationales en politiques nationales; 3) des travailleurs de la santé, ou prestataires locaux, qui constituent la catégorie d’intermédiaires la plus proche des communautés locales (WHO, 2018). Ils sont les principaux vecteurs de la mise en oeuvre des politiques sanitaires. On distingue ici deux sous-catégories : les médecins généralistes et spécialistes, et les personnels paramédicaux (infirmiers, techniciens médico-sanitaires, aides-soignants, etc.). Ensemble, ils forment le personnel médico-sanitaire, chargé d’assurer la continuité des soins et la diffusion des pratiques médicales et médicinales au sein des populations; 4) enfin, à la base de la pyramide, se trouvent les destinataires des politiques de santé, c’est-à-dire les communautés locales. Bien qu’essentiels dans la chaîne de diffusion, ces bénéficiaires sont souvent marginalisés dans le processus d’élaboration des politiques. Cette exclusion s’explique par l’hyperhiérarchisation des systèmes de santé, qui tendent à concentrer le pouvoir décisionnel entre les mains des professionnels, au détriment des usagers. Une telle dynamique renforce la verticalité des soins, une tendance critiquée depuis la rencontre d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires (SSP), qui appelait à une approche plus participative et communautaire de la santé.

Le schéma critique du système type de santé suivant permet d’illustrer ce qui précède, en insistant sur chacune des échelles[3] et le rôle précis qu’elle joue dans ce dispositif.

Figure 1

Schéma critique du système type de santé en Afrique

Schéma critique du système type de santé en Afrique

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Rappelons que les passeurs culturels, qu’il s’agisse des experts internationaux, des autorités politiques, des élites locales ou des professionnels de la santé, jouent un rôle stratégique dans la traduction, l’adaptation et la légitimation des politiques sanitaires au sein des contextes locaux. Leur action s’inscrit dès lors dans une économie politique de la connaissance, où les savoirs circulent selon les logiques de pouvoir, de reconnaissance et de spécialisation cognitive (Dubois et al., 2005). C’est ainsi qu’ils parviennent à faciliter l’intégration de dimensions culturelles dans les soins, contribuant de ce fait à une approche holistique de la santé (Luig et al., 2023). Leur rôle est tout aussi pertinent dans la médiation ethnoculturelle, notamment dans des contextes de diversité et de migration (Miklavcic et LeBlanc, 2019). Vus sous cet angle, ces passeurs culturels apparaissent comme des figures ambivalentes : à la fois agents de médiation entre normes mondiales et réalités locales, et vecteurs potentiels de reproduction des rapports de pouvoir. Leur position intermédiaire leur confère une capacité d’influence, mais aussi de responsabilité dans la manière dont les modèles sont traduits, appropriés ou contestés. La hiérarchisation des systèmes de santé qui en découle – fruit de la spécialisation cognitive – a été héritée en partie des structures coloniales. Elle tend à marginaliser les communautés locales, comme nous l’analyserons par la suite. Ces dernières sont souvent exclues des processus décisionnels, réduites à des rôles passifs dans la chaîne de diffusion dominée par des logiques verticales : une asymétrie renforcée par la centralité accordée aux experts et aux institutions internationales, au détriment des savoirs et pratiques locaux.

Les moyens de diffusion mobilisés par ces acteurs sont multiples : rencontres sanitaires internationales[4], médias de masse, structures de formation, institutions de soins et réseaux professionnels. Ces canaux de diffusion constituent des dispositifs de circulation, mais aussi des lieux d’ancrage où se jouent des tensions entre universalisation des normes et contextualisation des pratiques. Une approche décoloniale invite à interroger ces dispositifs, non seulement en matière d’efficacité, mais aussi de justice cognitive et de reconnaissance des savoirs situés.

II. Les modèles sanitaires internationaux en Afrique : entre circulation mondiale et ancrage local

1. Savoirs et savoir-faire sanitaires en Afrique : archétype de l’ancrage localisé

L’analyse des modèles sanitaires internationaux en Afrique révèle une tension constitutive entre circulation transnationale des savoirs et ancrage local des pratiques. Cette dialectique, au coeur des débats contemporains sur la mondialisation des politiques de santé, interroge les modalités de réception, de traduction et de réappropriation des savoirs médico-sanitaires dans les contextes africains. Les travaux en anthropologie des connaissances, notamment, ont permis de reconfigurer le regard porté sur les savoirs locaux. Ils ont notamment montré que les savoirs et savoir-faire locaux ne sauraient être réduits à des résidus d’archaïsmes de superstition ou à des traditions figées. Les chercheurs qui ont traité de ces questions ont essayé, à partir de la « thick description[5] » (Costey, 2003), de les percevoir avant tout en tant que « valorisation » et « patrimonialisation » des savoirs locaux (Moity-Maïzi, 2011). C’est dire en réalité que ces savoirs locaux constituent des ressources cognitives dynamiques et des pratiques mobilisables dans les processus de développement, y compris sanitaires. Ces ressources sont porteuses de rationalités propres, souvent marginalisées par des paradigmes biomédicaux dominants (Moity-Maïzi, 2011; Hountondji, 1994). La notion de « savoir autochtone » (Hountondji, 1994) permet dès lors de reconfigurer le regard porté sur ces pratiques, en les inscrivant notamment dans une dialectique de résistance épistémique face à l’universalisation des normes occidentales. Généralement détenus et revendiqués par des groupes particuliers, ces ordres de savoirs sont au coeur de négociations diverses, au sein des arènes internationales notamment.

La montée du discours sur la valorisation des médecines dites traditionnelles, principalement dans les années 1970-1980, s’inscrit dans un contexte de crise des systèmes de santé africains et de remise en question des limites de la biomédecine. Ce tournant, porté par des institutions comme l’OMS, marque une tentative de réintégration des savoirs locaux dans les politiques de santé, tout en les encadrant dans une logique de capitalisme cognitif (Arvanitis et al., 2008) développée depuis deux ou trois décennies. La reconnaissance juridique des savoirs environnementaux médicaux et médicinaux autochtones, par l’intermédiaire notamment de la Convention sur la diversité biologique, illustre cette ambivalence entre protection patrimoniale et exploitation industrielle. C’est dire autrement que si cette ambivalence surtout politique vise, d’un côté, à protéger de manière effective les savoirs locaux, elle facilite, d’un autre côté, leur intégration dans ces rationalités de capitalisme cognitif, à travers notamment leur exploitation par les industries pharmaceutiques et biotechnologiques. Une telle tension entre protection patrimoniale et instrumentalisation économique révèle les enjeux de pouvoir qui traversent la circulation des savoirs. Or, un tel projet de valorisation, qui visiblement se limite à la médecine locale « positive[6] » (Essane, 1998) ou à la « pharmacopée traditionnelle », entend renvoyer à la rationalité scientifique au pluriel de la médecine : hypothèse apriorique par ailleurs impensable dans le processus de valorisation scientifique des médecines locales (Essane, 1998 : 82). Le savoir local devient, en définitive, une ressource mobilisable dans le champ du développement – du développement sanitaire en l’occurrence –, ou mieux, un support essentiel d’innovations, donc un patrimoine à protéger (Moity-Maïzi, 2011 : 479). Il est, en somme, toute connaissance qui résiste, comme une actualité culturelle, au savoir diffus(é) d’un espace mondialisé, un savoir non formalisé par l’écrit (Lewandowski, 2007). Ancré à un lieu, celui-ci est aussi synonyme de savoir-faire et de l’oralité. Et c’est surtout du point de vue de la résistance des médecines locales aux savoirs biomédicaux que nous tentons d’appréhender la question de la localisation des savoirs et des savoir-faire sanitaires, en Afrique en général, et plus précisément en Afrique centrale, où nous avons mené des investigations.

Historiquement, la diffusion des principes de santé publique depuis l’Occident dès les xviie et xviiie siècles s’est accompagnée d’une volonté d’universalisation hygiéniste, fondée sur une rationalité morale et scientifique prétendument neutre (Fassin, 1997; Murard et Zylberman, 1985; La Berge, 1992). Cet « ambitieux et messianique » programme s’investit de la mission de découvrir à la fois « les lois sociales de la maladie et [de] transformer l’humanité en gouvernant les corps » (Fassin, 1997 : 84). Or, avec la colonisation européenne, l’universalisation de l’hygiène sociale connut ses limites, car confrontée à des peuples exotiques, alors qu’elle avait été conçue à l’origine pour les classes ouvrières (Fassin, 1997)[7]. La colonisation européenne, en Afrique surtout, a en effet exacerbé cette dynamique d’universalisation de la médecine occidentale, en imposant notamment des modèles sanitaires étrangers (Fassin, 1996[8]) aux sociétés africaines, souvent en opposition frontale avec les médecines locales (Ayangma, 2015). C’est dire autrement qu’on a assisté à une disqualification des médecines locales au nom de la modernité. Le choc des médecines qui en a résulté a donné lieu à des formes de résistances cognitives, où les praticiens des médecines locales, improprement désignés « guérisseurs traditionnels », ont défendu leurs savoirs face notamment à l’hégémonie biomédicale. Jules Repiquet, alors Haut-commissaire de la République française au Cameroun, tenta à son époque de rendre compte de ces tensions. Dans la circulaire qu’il adressa aux chefs de régions le 24 avril 1936, l’administrateur colonial n’hésita pas à présenter la médecine locale comme un obstacle au déploiement de la médecine occidentale. Il précisa ainsi que la pratique par les « guérisseurs indigènes » de ces médecines entrave l’action des médecins européens, de même que l’oeuvre sanitaire entreprise par la France sur le territoire[9].

De telles tensions mettent en lumière une cohabitation conflictuelle[10] entre les savoirs biomédicaux et les médecines locales, dans laquelle aucun modèle ne parvient à s’imposer pleinement. Dans pareil contexte, les savoirs locaux apparaissent comme des formes de résilience et d’innovation sociale, portées notamment par des logiques d’oralité, de transmission intergénérationnelle et d’adaptation aux contraintes du quotidien. Leur mobilisation dans le traitement du paludisme, par exemple, comme nous l’analysons ci-après, témoigne d’une diversité thérapeutique qui échappe aux cadres normatifs de la biomédecine. Une telle pluralité, loin d’être marginale, constitue un archétype de l’ancrage localisé, où les savoirs circulent, se transforment et s’enracinent dans des réalités vécues.

Un tel constat appelle dès lors à une relecture décoloniale des politiques sanitaires, en reconnaissant la pluralité des rationalités médicales et en valorisant les savoirs situés comme ressources d’innovation et vecteurs de résilience. Ainsi, penser les modèles sanitaires internationaux en Afrique à l’aune de leur circulation et de leur ancrage revient à interroger les rapports de pouvoir épistémiques, les médiations culturelles et les formes de reconnaissance des savoirs. Formuler un tel questionnement, ce serait reconnaître, en définitive, la valeur épistémique propre de ces ordres de savoirs, leur dimension éminemment politique, et leur potentiel critique face notamment aux modèles dominants. Cela induit une posture critique vis-à-vis des logiques de transfert unilatéral, et une ouverture à des épistémologies plurielles, capables de faire dialoguer les savoirs mondialisés et locaux dans une perspective de justice cognitive. Notons toutefois que la fin de la domination coloniale en Afrique n’a pas mis un terme aux tensions entre biomédecine et médecines locales, comme nous avons pu l’observer à l’issue de nos enquêtes de terrain.

2. Pluralité thérapeutique et tensions épistémiques : vers une relecture décoloniale des pratiques sanitaires en Afrique centrale

Les enquêtes que nous avons menées entre 2015 et 2019 à Yaoundé, à Libreville et à Brazzaville – trois capitales emblématiques des dynamiques sanitaires en Afrique centrale – révèlent une coexistence conflictuelle entre les injonctions internationales en matière de santé publique et les pratiques locales de soin. Ces villes, choisies pour leur représentativité, ont permis d’observer les effets concrets de la circulation des normes médico-sanitaires mondiales sur les usages thérapeutiques quotidiens. Mobilisant les outils méthodologiques et théoriques de l’histoire sociale transnationale, l’étude a combiné entretiens individuels et collectifs avec des membres des communautés locales et des agents de santé communautaires (ASC), ainsi que des analyses documentaires. Cette approche a permis de mettre en évidence la prégnance des savoirs biomédicaux hégémoniques, souvent hérités des paradigmes coloniaux, notamment dans la lutte contre le paludisme et la trypanosomiase humaine africaine (THA). Les pratiques observées sur le terrain témoignent toutefois d’une diversification des recours thérapeutiques, où les médecines locales conservent une place centrale. En dépit de la diffusion massive des traitements biomédicaux, une proportion significative de la population – jusqu’à 80 % selon l’OMS (2003 : 2) – continue de recourir aux plantes médicinales pour traiter le paludisme.

Des espèces telles que l’Akuk, l’Aken, le Mpool, le Medzanga, l’Aloe vera, le Quinquéliba ou encore l’Artemisia annua[11] sont mobilisées pour leurs vertus thérapeutiques (Malick Samba, 2004 : 24)[12], dans une logique d’automédication culturelle[13], souvent motivée par des considérations économiques, des effets secondaires des médicaments chimiques ou un accès limité aux soins biomédicaux. Cette situation illustre une hétérogénéisation des pratiques médicales, où les frontières entre médecine conventionnelle, médecines locales et formes hybrides de soins deviennent poreuses. Elle met en lumière la subjectivité du rapport à la maladie, façonnée par les représentations culturelles, les trajectoires sociales et les ressources disponibles. Le déphasage entre l’approche biomédicale, essentiellement biophysiologique[14], et l’approche culturelle, ou mieux, celle des médecines locales généralement holistiques (Jaspard, 1986)[15], peut à plusieurs égards expliquer le choix des acteurs locaux de recourir à ce type de soins, de sorte que se rendre dans une structure de prise en soins biomédicale n’apparaît en dernier ressort que comme un risque. Le choix thérapeutique s’inscrit dès lors dans une logique de navigation entre plusieurs systèmes de soins, où le recours à la biomédecine peut apparaître comme une ultime tentative, précédée d’autres itinéraires : « tradipraticiens », guérisseurs religieux ou autres pratiques communautaires.

Cette pluralité des recours révèle une crise du système de santé (Kouokam Magne, 2010), marquée par la surmédicalisation, la précarité économique et la disqualification des savoirs locaux. Le phénomène du charlatanisme, souvent stigmatisé, doit être recontextualisé : il a servi, historiquement, à délégitimer les médecines autochtones, dans une logique de hiérarchisation coloniale des savoirs. Il témoigne aujourd’hui de l’inventivité sociale face aux lacunes du système de santé, notamment chez les jeunes en situation de précarité. La persistance et la réinvention des médecines locales dans les contextes africains ne relèvent pas d’un simple repli identitaire, mais bien d’une affirmation des spécificités culturelles (Fassin, 1997 : 85) dans un monde médical mondialisé. Elles traduisent du même coup une volonté de réappropriation des savoirs, en tension avec les logiques d’universalisation biomédicale, et appellent à une reconnaissance de la pluralité épistémique dans les politiques de santé.

3. Politiques sanitaires internationales en Afrique : entre appropriation et hybridation

L’analyse des politiques sanitaires internationales en Afrique révèle une dynamique complexe de « glocalisation », où les savoirs et savoir-faire circulent entre le mondial (global) et le local, produisant des formes d’appropriation sélective, voire d’hybridation thérapeutique. La « délocalisation cognitive » inaugurée par la diffusion à grande échelle des modèles biomédicaux en Afrique s’est en effet produite parallèlement avec le processus de localisation des savoirs et des savoir-faire sanitaires. Loin de constituer un simple transfert unilatéral de normes biomédicales du Nord vers le Sud, ce processus met en lumière des interactions co-agissantes (Moity-Maïzi, 2011 : 484), où les logiques locales réinterprètent, adaptent et parfois détournent les modèles exogènes.

La diffusion des modèles biomédicaux en Afrique, amorcée dans l’entre-deux-guerres, s’est accompagnée d’une « délocalisation cognitive » qui a transformé les représentations locales de la maladie et du soin. Ce changement semble entretenir un lien étroit avec l’introduction à l’échelle locale des médicaments d’une certaine efficacité (Van Lerberghe, 1993)[16]. L’apparition des antibiotiques et les résultats « spectaculaires » qu’ils permettent d’obtenir, notamment dans le traitement des maladies vénériennes et du pian, déterminent considérablement la relative appropriation par les autochtones de la médecine dite moderne. Toutefois, cette transformation n’a pas entraîné une « soumission épistémique » des populations locales (Assayag, 2010). À l’universalisme normatif conçu dans l’optique d’homogénéiser les pratiques médico-sanitaires ont répondu, au contraire, des stratégies de différenciation. En fabriquant « le patrimoine », ces dernières contribuent, du même coup, à localiser des savoir-faire. C’est dire, en d’autres termes, que si la médecine occidentale a modifié les pratiques des populations, elle a aussi eu une influence certaine sur les savoirs et savoir-faire médico-sanitaires autochtones. On s’achemine ainsi progressivement vers une sorte de réinterprétation dont l’une des manifestations est le recours simultané à plusieurs types de thérapies. Une telle réinterprétation de la médecine occidentale passe également par celle du pouvoir des médicaments du « Blanc », que les populations autochtones n’hésitent pas à combiner avec ceux issus des plantes naturelles, ou des pratiques médicales et médicinales locales. L’inévitable rencontre entre ces différents processus, ou mieux, la cohabitation entre médecine occidentale et médecines locales, justifie à plusieurs égards le large éventail des recours thérapeutiques.

Ce pluralisme médical (Lado, 2010), observable tant chez les « tradipraticiens » que chez les professionnels de santé et les patients, témoigne d’un « syncrétisme thérapeutique » où les frontières entre biomédecine et médecines locales deviennent poreuses. Les « tradipraticiens », par exemple, intègrent des outils biomédicaux (gants médicaux, alcool, coton, comprimés) dans leurs pratiques. Ils n’hésitent pas non plus à recourir aux méthodes de la biomédecine, qu’il s’agisse d’éviter l’utilisation d’objets souillés ou de stériliser les lames et autres objets coupants utilisés parfois pour la scarification des patients, ainsi qu’il leur est très souvent conseillé dans le cadre des campagnes de lutte contre le VIH/sida. Le cliché ci-dessous d’un « tradipraticien » arborant les gants de la biomédecine apparaît comme un exemple parlant de la rencontre des médecines.

« Tradipraticien » portant des gants médicaux

« Tradipraticien » portant des gants médicaux
Source : Simplice Ayangma Bonoho, 4 janvier 2018.

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Certains biomédecins, pour leur part, n’hésitent pas à recommander des recours aux médecines locales pour des pathologies spécifiques. Les patients, quant à eux, naviguent entre automédication, phytothérapie et consultations médicales, selon les ressources disponibles et les représentations culturelles qu’ils se font de la maladie. Le socioanthropologue français Marc-Éric Gruénais (1991) a d’ailleurs tenté d’étudier ce phénomène en République du Congo. Abordant la question de la diversité des recours thérapeutiques dans ce territoire, l’auteur conclut ainsi que le malade et son entourage, face à un épisode pathologique, recourent en première intention soit à l’automédication – prise de comprimés disponibles, en cas d’accès palustre par exemple –, soit à l’utilisation des plantes médicinales, parfois cultivées dans le jardin de la maison. Le patient, dans ce contexte, ne s’adresse à un dispensaire ou à un « tradipraticien » que si les symptômes persistent.

On peut dès lors conclure que l’introduction de la médecine occidentale en Afrique n’a que très superficiellement perturbé les représentations que se font les populations locales de la maladie, et des manières de la prendre en charge. L’appropriation par les autochtones de ces médecines exogènes peut laisser supposer des transferts unilatéraux de savoirs et de savoir-faire, c’est-à-dire uniquement du Nord vers le Sud. Celle-ci doit avant tout se comprendre comme une complexification des stratégies thérapeutiques (Fainzang, 1985), notamment marquée par le recours simultané à plusieurs systèmes médicaux. Cette complexification des stratégies locales de médication et de médicalisation se fait toutefois en marge des représentations dominantes de la médecine curative, et donc du système biomédical, essentiellement centré sur les hôpitaux. Au corpus des savoirs et des techniques retenus de ce système dit conventionnel viennent en effet se greffer les pratiques médico-sociales, et donc avant tout culturelles, qui avaient déjà cours en Occident. La profession médicale en Afrique, notamment, organisée sur des modèles semblables, s’appuie aussi sur un transfert de programmes de formations universitaires, de législation, de protection de l’art de guérir qui se revendiquent des standards internationaux.

L’hybridation des savoirs et savoir-faire médico-sanitaires ne se limite d’ailleurs pas à l’Afrique. Elle s’inscrit dans un processus d’emprunts réciproques, où les médecines dites « douces » ou « alternatives[17] » issues de traditions non occidentales gagnent en légitimité dans les pays du Nord (Saillant et Quéniart, 1990). Ce phénomène remet en question l’idée d’un transfert vertical des savoirs, et invite à penser les politiques sanitaires comme des espaces de métissage culturel, notamment traversés par des rapports de pouvoir asymétriques, mais aussi par des dynamiques d’innovations et de réappropriations. Ainsi, l’appropriation des politiques sanitaires internationales en Afrique ne relève pas d’une simple réception passive, mais d’une négociation active des normes, où les acteurs locaux sélectionnent, combinent et transforment les éléments exogènes en fonction de leurs propres logiques sociales, culturelles et thérapeutiques. Ce processus d’hybridation appelle à une relecture décoloniale des politiques de santé fondée sur la reconnaissance des épistémologies plurielles et sur une approche contextualisée des soins.

Conclusion

Cette contribution visait à éclairer les dynamiques de circulation et d’ancrage des savoirs et des savoir-faire médico-sanitaires en Afrique, en interrogeant les interactions entre modèles internationaux et rationalités locales. En mobilisant une approche d’histoire sociale transnationale, il a été possible d’identifier les principaux acteurs de la diffusion des politiques sanitaires – experts, autorités, professionnels de santé, communautés – et d’analyser les mécanismes d’intermédiation qui structurent la circulation des normes biomédicales. L’étude a ainsi permis de mettre en lumière non seulement les résistances locales aux savoirs biomédicaux, mais aussi les formes d’appropriation, de réinterprétation et d’hybridation thérapeutique qui caractérisent les pratiques sanitaires en Afrique centrale. Loin de constituer un simple affrontement entre médecine occidentale et médecines locales, les terrains explorés révèlent une cohabitation plurielle, souvent conflictuelle, mais créative, entre différentes rationalités.

Une telle hétérogénéisation des pratiques témoigne d’une diversité de recours thérapeutiques, fondée sur des logiques culturelles, économiques et sociales propres aux contextes africains. Seulement, cette pluralité est souvent reléguée en marge d’un système biomédical de plus en plus technicisé et technologisé, où les savoirs autochtones ne sont reconnus que sous une forme négative ou disqualifiante. Penser les politiques sanitaires internationales en Afrique à partir de leurs ancrages locaux et de leurs circulations transnationales, c’est en définitive reconnaître la nécessité d’une épistémologie plurielle, capable de dépasser les logiques de hiérarchisation des savoirs. Cela suppose une reconfiguration des politiques de santé, fondée sur la justice cognitive, la reconnaissance des savoirs situés et une véritable approche décoloniale du soin.